File "fatura 1969 EDA AMB.xml"
Full path: /home/xml/000264/fatura 1969 EDA AMB.xml
File size: 1.45 MiB (1519457 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?>
<!--Tissdll v548.0.1-->
<ans:mensagemTISS xmlns="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas/tissV3_05_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>880</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2024-02-12</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>08:00:06</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:Padrao>3.05.00</ans:Padrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>1188</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1265255</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1265255</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>557797</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-02</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040054700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SYLVIO HELENAS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>709101221896730</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-02</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-02</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:03:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1260408</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1260408</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>196681</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330164900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>DURVALINO VELIS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706907190080932</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78212600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 60ML LUER LOCK ROSCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470502</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:26:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>381.05</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1030.41</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1264917</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1264917</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>888963</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>11510000101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>DIRCE SIQUEIRA BARNABE</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708100639992640</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:01:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78340454</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 10 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80245210083</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78345952</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DOSADOR 20ML</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80263400070</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000037210</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.66</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OLEO DE GIRASSOL 200ML FRASCO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>393.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>89.06</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1001.09</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1257647</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1257647</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>473893</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040124201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA DO SOCORRO CORDEIRO BONFIM</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700500512873550</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:20:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>363.60</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1118.56</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1254843</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1254843</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>862548</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00030043200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA JOSE SANCHES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>703207681167398</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:26:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:46:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>262.08</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>911.44</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1247056</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1247056</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>157705</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-13</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01660008900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>AILZA PINTO DE OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702304138529118</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:07:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:56:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:42:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>769.46</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1262989</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1262989</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>869812</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330129200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NEUSA DE OLIVEIRA SOARES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:25:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>256.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>771.16</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1244868</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1244868</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>765618</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330003300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA HELENA PEREIRA DA SILVA LOPES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>701207097752816</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202666</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA COM BIOPSIA EOU CITOLOGIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>175.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>175.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40601110</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>175.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>NELSON BRANCACCIO DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>45096</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:53:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:53:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>350.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>246.14</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>72.81</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1119.95</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1259701</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1259701</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>360187</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330021000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ARMENIO JOSE DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700508395685750</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-13</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>239.37</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>888.73</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1252223</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1252223</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>111341</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320069900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>APARECIDA GOLFETI DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706203070749463</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40601110</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>NELSON BRANCACCIO DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>45096</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>264.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>99.02</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>810.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1260640</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1260640</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-14</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>983247</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>15640000801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GILCEIA APARECIDA DE CAMPOS CUNHA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-14</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>339.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.86</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>988.81</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1262573</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1262573</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>775379</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330173800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>HELIO MONTEIRO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704003868512664</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>305.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78212600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 60ML LUER LOCK ROSCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470502</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>550.98</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1305.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1243069</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1243069</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>158082</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040050101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MIRIAM NARDIM DE CARVALHO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700204952324926</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202666</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA COM BIOPSIA EOU CITOLOGIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>175.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>175.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>94131</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40601110</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>105.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>NELSON BRANCACCIO DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>45096</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>305.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.23</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.23</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ESCOPOLAMINA 20MGML 1ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>280.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>498.87</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>75.04</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1304.91</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1255949</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1255949</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>580455</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01680001700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCOS LUIZ BOSCHETTI</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700004340635906</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201023</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANUSCOPIA INTERNA E EXTERNA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:12:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:27:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>237.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>363.60</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1126.06</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1262104</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1262104</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>498507</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730061000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SONIA CARRARA PEDROSO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:42:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:19:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>239.37</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>72.81</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>925.68</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1267966</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1267966</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>378976</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320003200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VANDERLIN OSORIO DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700507566147358</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001010</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CRANIO OU SELA TURCICA OU ORBITAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1268154</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1268154</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>583641</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>11790000101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SILVANA PAZINI PRESTES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>898003904977182</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:35:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001125</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBOSACRA ATE 3 SEGMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1268637</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1268637</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-10</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>044807</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-10</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040081300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WALTER MOREIRA LARA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704209235267086</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-10</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-10</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:33:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269117</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269117</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>295757</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730057200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THEREZINHA FURQUIM DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>709605682656779</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:40:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001095</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>320.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>320.42</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>320.42</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>320.42</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269301</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269301</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>193312</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040041800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANTONIO GAMERO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700003071808806</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:09:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 125X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:11:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:11:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>149.86</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>190.08</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1278554</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1278554</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>921573</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070054000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VITORIA GODINHO CARRARA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702008856745683</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:15:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 125X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>153.56</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>193.78</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269302</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269302</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>085253</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01650003301</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA SERAFIM DA SILVA SOARES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706005807294843</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:31:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 125X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267298</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 30 1171T MONOSOF NP45330 CT30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>147.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>187.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269299</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269299</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>864105</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00120252300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDREINA DOS SANTOS ABREU</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:42:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 125X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>147.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>187.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269303</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269303</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>066933</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040009901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOSE ANTONIO DE ABREU</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:49:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-11</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>155.77</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>195.99</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1255463</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1255463</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>348033</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040099300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>BRUNO CORAZZA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:28:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:47:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>766.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1254610</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1254610</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>215988</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330177900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NIVALDO JOSE ALBIERO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:15:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>18.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>86.68</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>782.19</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1255944</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1255944</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>939054</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040063000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ELBA BALBINA RUBIO DE UGALDE</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:08:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>766.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1264318</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1264318</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>888424</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-24</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>30020002600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANA LUCIA LEITE DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702809136987461</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:40:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40601110</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>NELSON BRANCACCIO DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>45096</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:50:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>116.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>264.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>308.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>129.78</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>997.79</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1262716</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1262716</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>791514</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330060500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TEREZA FERNANDES MENDES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-20</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>766.94</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1263535</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1263535</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>099292</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330169500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA JOSEFINA CORREA DINIZ</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31002170</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00001055</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>768.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>768.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TUBO DE GASTROSTOMIA BUTTON 24FX3.4CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>3.05</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>768.55</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1254.60</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1270608</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1270608</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>821584</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00030026001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TEREZINHA ROZA DE JESUS ESPERANCA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700204901067330</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-15</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:10:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001079</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>TORAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>273.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>273.34</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>273.34</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>273.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271293</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271293</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>602007</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01680000901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>YASMIN VITORIA MASSUCATO CARLINI</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:35:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001010</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>CRANIO OU SELA TURCICA OU ORBITAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1264371</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1264371</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-12-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>581283</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070028100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CREUSA MASSUCATO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702305194945718</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-12-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:41:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:42:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>967.44</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1200380</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1200380</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-28</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>069595</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-27</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320052901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUCAS NETO DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-28</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:45:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:45:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78299802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>400.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>400.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SACO DE SUCCAO DESCARTAVEL 25LITROS CENTRO CIRURGICO RTS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80102511444</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:18:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:18:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>656.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1408.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1256954</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1256954</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>147746</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070202501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOANA DARC DE MENEZES CAVINAGUI</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702001828618080</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-06</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:50:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>256.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>71.43</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>768.38</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1262236</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1262236</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>508227</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730079700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>FORTUNATA VERONICA ALCARAS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>703400389747500</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:20:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31002170</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00001055</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>768.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>768.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TUBO DE GASTROSTOMIA BUTTON 24FX3.4CM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 24G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381812</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA GEL 20MGG 30GR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:56:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.21</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.63</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>768.55</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1575.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271373</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271373</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>117387</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010026400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SIMEIA JULIANA COSTA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>126803352540007</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:31:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001036</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACE OU SEIOS DA FACE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>NELSON BRANCACCIO DOS SANTOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>45096</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271388</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271388</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>356745</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330167300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TRENIDADE RODRIGUES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708505361781377</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:35:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001095</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>320.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>320.42</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>320.42</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>320.42</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271407</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271407</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>626525</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040102701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THEREZA VERGARA NASTRI</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>703401282766614</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:16:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>147.51</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>187.73</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271408</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271408</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>594991</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040072102</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>IVANETE NASTRI PINTO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704000327728660</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:27:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:27:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:02:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>47.43</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>87.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271409</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271409</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>312019</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730060700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>IOLANDA MOBILE SIMAO GERALDO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700500718805852</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:24:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:06:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267263</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 20 1215T MONOSOF NP45320 CT30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>40.53</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>80.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269304</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269304</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>985567</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>05670002300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MICHEL GUIMARAES DE ALMEIDA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>705003888288350</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:46:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000075456</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>51.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>5.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>92.14</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271405</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271405</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>068093</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330118600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>OLINDA SANTOS DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700501529384451</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:48:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M BRANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>51.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>91.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271761</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271761</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>213262</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>30020001800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VALTER BRAZ BARBOSA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>898003407148269</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-16</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-16</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:06:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001028</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MASTOIDES OU ORELHAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>273.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>273.34</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>273.34</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>273.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271919</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271919</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>623103</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>13920000101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SONIA MARIA SANCHES AIMO BERA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708607545014582</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:46:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001095</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>320.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>320.42</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>320.42</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>320.42</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271948</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271948</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>393685</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330157000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EDNA MARIA FLAUZINO NUNES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704204266284387</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30306027</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM FACOEMULSIFICACAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30306027</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM FACOEMULSIFICACAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>262.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>262.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>06</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>WILSON ROBERTO MORENO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>59831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225151</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000075456</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014280</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 25X7</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300327</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000042282</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>44.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AZUL DE TRYPAN 01 1ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000185132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>109.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>109.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BISTURI LASEREDGE 15 GRAU COD5166</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000003155</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>109.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>109.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BISTURI LASEREDGE CLEAR CORNEA 275MM COD6301</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139148</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 20G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381834</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90414080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO 30MGML AMPOLA 1ML SOLUCAO INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MULTIVIA POLIFIX 2VIAS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10008530425</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>409002</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90006585</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENILEFRINA 10 5ML COLIRIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90376560</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANILA 785MCGML 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208650</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>154.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>154.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLUMAZENIL 01MGML 5ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00000287</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IODOPOVIDONA 5 10ML COLIRIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00002082</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA OFTALMICA 1 AMPOLA 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 80 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78216036</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>261.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>261.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILCELULOSE 2 25ML OPHTHALMOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10172470001</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90486340</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>19.86</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>19.86</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIDAZOLAM 5MGML 3ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90302842</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>50.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>50.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ONDANSETRONA 8MG 2MGML AMPOLA 4ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000284082</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>RINGER COM LACTATO 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.98</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5ML LUER SLIP CENTRO CIRURGICO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000177656</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>322.68</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>322.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO SALINA BALANCEADA 100 500ML SOLUCAO OFTALMICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000071661</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>031</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>463.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>463.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOLUCAO VISCOELASTICA 050ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>30</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:43:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90006313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>310.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TETRACAINA FENILEFRINA 10ML COLIRIO ANESTESICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>31</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60025182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>71.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>71.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FACOEMULSIFICADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>32</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>33</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>262.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>111.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>804.85</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>1089.24</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>2267.59</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1272049</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1272049</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>058389</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730031900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MADALENA AMADIO DE CARVALHO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708405768580561</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30306027</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM FACOEMULSIFICACAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>262.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>262.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>06</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>WILSON ROBERTO MORENO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>59831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225151</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30306027</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM FACOEMULSIFICACAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000134830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>13.88</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.88</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000075456</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.58</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 13X45</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000042282</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>44.59</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>44.59</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AZUL DE TRYPAN 01 1ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000185132</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>109.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>109.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BISTURI LASEREDGE 15 GRAU COD5166</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000003155</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>109.18</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>109.18</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BISTURI LASEREDGE CLEAR CORNEA 275MM COD6301</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90414080</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.19</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.19</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CETOROLACO 30MGML AMPOLA 1ML SOLUCAO INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90045459</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLONIDINA 150MCGML 1ML IM IV ESPINHAL INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90095740</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.39</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.39</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EPINEFRINA 1MGML 1ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.92</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.92</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MULTIVIA POLIFIX 2VIAS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10008530425</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>409002</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90006585</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.16</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENILEFRINA 10 5ML COLIRIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90376560</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANILA 785MCGML 2ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90208650</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>154.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>154.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FLUMAZENIL 01MGML 5ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00000287</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>IODOPOVIDONA 5 10ML COLIRIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00002082</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA OFTALMICA 1 AMPOLA 1ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78216036</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>261.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>261.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>METILCELULOSE 2 25ML OPHTHALMOS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10172470001</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>24</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90486323</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIDAZOLAM 1MGML 5ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>25</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90297644</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>017</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MOXIFLOXACINO DEXAMETASONA 5ML COLIRIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>26</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>27</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000284082</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.42</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>RINGER COM LACTATO 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>28</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>29</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.96</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>30</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>31</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90006313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>310.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TETRACAINA FENILEFRINA 10ML COLIRIO ANESTESICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>32</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60025182</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>71.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>71.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FACOEMULSIFICADOR</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>33</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>34</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>262.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>111.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>789.16</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>371.07</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1533.73</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1272125</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1272125</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-17</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>257567</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01650000400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ONOFRE RUIVO DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>898003406263919</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-17</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30303010</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:35:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30303060</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PTERIGIO EXERESE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>REINALDO NISHIMURA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>124382</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225265</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00003472</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MITOMICINA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000075456</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 13X45</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300110</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048580</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>013</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>17.54</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>17.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINAEPINEFRINA 2 FRASCO 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704392</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.98</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 3ML COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430377</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>302665</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90006313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>310.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TETRACAINA FENILEFRINA 10ML COLIRIO ANESTESICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-17</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>163.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>140.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>27.63</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>331.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1273626</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1273626</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>445698</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330052300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WALTHER ANTONIO DIOGO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700004486300607</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:57:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>00000714</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATGUT CROMADO 20 G113T CHROMIC CC15220 CC30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 50X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267263</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>63.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 20 1215T MONOSOF NP45320 CT30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>220.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>260.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1272917</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1272917</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>314226</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>13400000200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GISLAINE APARECIDA HONORIO SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704503360806312</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:17:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 50X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:35:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:35:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>152.66</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>12.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>201.32</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1273627</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1273627</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>331272</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330127600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>WELINGTON AMORIM PEREIRA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700003578644808</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>30.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>20.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.05</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 50X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267263</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>94.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 20 1215T MONOSOF NP45320 CT30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>113.95</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>8.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>158.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1273053</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1273053</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>128048</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03670000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SERGIO DE SALES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708000803415222</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-18</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-18</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:43:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:43:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001095</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>320.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>320.42</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>320.42</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>320.42</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1267909</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1267909</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>277216</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070205200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CLAUDINEI MANTUANELI</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700706948727075</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-09</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>06:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>06:49:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:33:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>356.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1111.74</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1256296</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1256296</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>148741</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-03</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040092500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SELMA APARECIDA MARCILIO JUSTO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>707608217907494</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:23:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:23:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>356.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1111.74</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1263967</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1263967</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-22</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>067886</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730197500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOSEFA ADALVA DE LIMA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700700925251079</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-22</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>610.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>136.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:17:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:17:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>782.50</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1291.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1249310</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1249310</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-21</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>754964</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-20</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330051200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOSE PEREIRA LIMA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>707600282418594</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-21</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:39:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.10</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>457.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>136.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:38:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:38:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>643.54</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>74.21</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1398.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1269646</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1269646</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>270496</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330086600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUCIANA VIEIRA DA PAIVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702002337405487</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:52:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 24G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381812</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78206065</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 50ML COM BICO CATETER SR OU REF303553 BD</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033439077</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78280443</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.38</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.38</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA PERFUSORA 5060ML LUER SLIP LATERAL RTS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80012280018</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>23</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>444.73</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>953.36</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1266146</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1266146</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>882323</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330169900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA DONIZETI DE MORAES CAMPOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:45:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:45:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>22</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>361.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1111.03</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1273784</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1273784</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>671084</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040080000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUIZ ORLANDO ALGARRA DA SILVA FREITAS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>898004851248921</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:25:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201120</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.40</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202534</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PASSAGEM DE SONDA NASOENTERAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78219590</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SONDA NASOENTERAL COM GUIA GRADUADA ADULTO 12 MAXYNUTRE MARKMED</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10207820024</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>126.40</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>512.08</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>64.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1113.66</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1251919</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1251919</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>102635</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730057700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CLEIDE SOARES TONCHE</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700108983177911</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-27</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:22:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:22:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>263.52</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1012.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1257267</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1257267</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-07</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>892351</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320103100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CLEUSA BENDINELLI GAZONATO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706401688081380</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-07</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:13:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:24:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 24G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381812</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>256.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1266233</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1266233</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>011572</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040090300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>OZILTON ALVES DE MIRANDA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704106706717580</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:30:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:15:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:15:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>256.70</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>765.33</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1232068</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1232068</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-01-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>709519</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330113600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NATALIA RAFAELA PADILHA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>201212079210008</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-01-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:06:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:38:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:29:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:29:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>305.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>136.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257561</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>0.50</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 10 50ML SPRAY</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:07:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>582.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>68.38</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1091.39</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1266560</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1266560</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>062048</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01700001900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCIO TOMAZELA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708202196939747</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>246.19</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>886.67</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1273398</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1273398</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>180652</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040027801</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>THEREZINHA AMARAL REIS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>701800206958175</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:02:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:02:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001036</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACE OU SEIOS DA FACE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1253916</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1253916</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>879368</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320077000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VERA LUCIA FARIAS DE SOUZA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>701405688671032</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:02:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:44:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:12:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 24G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381812</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>409.30</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>64.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>913.73</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1270922</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1270922</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>851132</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730071101</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>FRANCISCO MARTINS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700200900662630</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:33:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:33:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:20:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:20:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:13:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:13:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>21:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>21:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>356.78</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>70.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1107.54</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1266617</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1266617</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>610734</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320076500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANA MARIA DE PROENCA PERES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700005104829507</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-05</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:51:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:05:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78206065</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.75</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 50ML COM BICO CATETER SR OU REF303553 BD</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033439077</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>380.20</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>64.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1017.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1258970</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1258970</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-11</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>008792</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-09</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070049501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ADELAIDE GOMES DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700007099669405</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-11</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:42:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:13:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:47:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:47:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602231</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ZPORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>4.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>610.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:28:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:28:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>21</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:30:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:30:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>814.58</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>70.01</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1487.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1262408</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1262408</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-12-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>092171</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-02-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>07380000201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>FRANCISCO ERIBERTO MUNIZ</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702603297855342</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-12-19</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:12:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:28:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:21:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>339.45</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>64.18</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>977.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1274819</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1274819</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>390655</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730036900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SILAS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>703607067392431</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:33:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:33:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001044</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1274910</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1274910</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>657444</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730027300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VALESCA ABRAHAM</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>707405022791674</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:03:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:03:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1274927</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1274927</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>408217</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730021700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>YURI LEDESMA DE MORAES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700807921630186</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>04</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:50:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:50:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:44:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>158.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>8.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>202.80</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1274935</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1274935</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>749573</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00030043701</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOANA PANTIGA DO CARMO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:44:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:44:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>192.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202531</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>045</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPE 10CM ROLO 180M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>8003400027</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>250.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>190.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>8.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>485.31</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1274932</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1274932</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>660116</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00030046700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VICENTE ZENOVELLO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>709201262771230</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:46:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202531</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>045</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPE 10CM ROLO 180M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>8003400027</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:37:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:37:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>70.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>223.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>263.84</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1274930</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1274930</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>897686</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>04320001902</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCOS VINICIUS SOARES DOS SANTOS SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706700576408813</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:52:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202531</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>045</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPE 10CM ROLO 180M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>8003400027</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>13.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>17:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>17:40:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>197.39</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>237.61</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1275175</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1275175</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-23</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>281363</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-23</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730021100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>TEREZA ROMA DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>708102562678736</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-23</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001095</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONIO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>320.42</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>320.42</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-23</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:58:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001079</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>TORAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>273.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>273.34</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>593.76</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>593.76</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1218609</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1218609</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-24</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>964652</ans:senha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070041700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VALDINEIA BORGES FABRI GROTO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>898003395016953</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-24</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>2</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>13</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>20:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>20:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40301397</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>BILIRRUBINAS DIRETA INDIRETA E TOTAL DOSAGEM</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.75</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.75</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>94131</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000075456</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>001</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA INJETAVEIS 10ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306781</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 500ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78213975</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.06</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.06</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CURATIVO BLOOD STOP ADULTO</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10158910009</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78212219</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>60.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>60.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SCALP PARA INFUSAO INTRAVENOSA 23G COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470452</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-24</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>3.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>134.88</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>8.49</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>147.12</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1276151</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1276151</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>642275</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330164000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VERA LUCIA GALERO DE DEUS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706504362690998</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:19:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:19:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001079</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>TORAX</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>273.34</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>273.34</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>273.34</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>273.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1276226</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1276226</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>635616</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330054800</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JANETE FALCAO DE VASTO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704203704229682</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:39:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:52:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:52:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>149.96</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>190.18</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1276227</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1276227</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-25</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>983755</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-25</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070206300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ULISSES RIBEIRO GARCIA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706208574396062</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-25</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0006260225</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA ALCOLICA 05 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:54:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-25</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>147.76</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>187.98</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1276556</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1276556</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>008016</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040054700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SYLVIO HELENAS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>709101221896730</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:51:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1253626</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1253626</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2023-11-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>473456</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-01-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>40000000700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA APARECIDA LARRUBIA MALZONI</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704307590939794</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2023-11-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:58:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:58:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>305.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 24G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381812</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:09:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:09:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023090</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>85.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>85.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 0</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>20</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>67.25</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>333.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>561.90</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1069.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1267339</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1267339</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>993744</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040112100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SHIRLEY GARRIDO GIMENEZ</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700501906575053</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-08</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:24:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:45:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78299802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>400.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>400.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SACO DE SUCCAO DESCARTAVEL 25LITROS CENTRO CIRURGICO RTS</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80102511444</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78212600</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>41.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>41.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 60ML LUER LOCK ROSCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470502</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:04:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:04:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>696.86</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1337.34</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1276578</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1276578</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>395361</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01010000100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>JOSE VALTER GARCIA ESPINOZA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702305146457113</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:16:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:16:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1276586</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1276586</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-26</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>651127</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>40000004300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>BENEDICTO MOREIRA DE CAMPOS</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706308772613573</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-26</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:21:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1270741</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1270741</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>001755</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330036400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LAURINDA ROSA DOS SANTOS</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:06:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>15:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>15:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-26</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>255.26</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>895.74</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1277372</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1277372</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>053275</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040129900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ARISTIDES VIEIRA FERNANDES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700406912842349</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:08:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:08:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1277701</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1277701</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>788191</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330185100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ILMA COSTA MODESTO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706908188312938</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-29</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-29</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:49:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:49:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1271171</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1271171</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-15</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>873551</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730080901</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SEVERINA FERREIRA AMORIM MAROSI</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704004863225269</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-15</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:50:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>09:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>09:50:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:10:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>457.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 24G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381812</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:59:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:59:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>712.98</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1460.71</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1270263</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1270263</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>064964</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040043100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCIA CRISTINA AZZINI GOMES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-12</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:36:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:10:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:36:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>67.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>67.25</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>07:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>07:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:51:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:51:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000150598</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.44</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.44</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>UREASE UNIDADE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>18</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>19</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>229.75</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>249.80</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>997.53</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1266321</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1266321</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-04</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>308187</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330001804</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA IRENE FABRI MOREIRA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>702005362881389</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-04</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:40:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>162.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>162.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>MARCELO FERRAZ PASSOS</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>135046</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>08</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>08:01:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>08:01:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78234425</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>40.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>40.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA PARA BIOPSIA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10289680118</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.70</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.70</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA DESCARTAVEL 40X12</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430019</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>300017</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>152.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>152.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER DE ACESSO VENOSO PERIFERICO 22G C DISPOSI. DE SEGURANCA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10033430186</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>381823</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>100885918</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.89</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.89</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER PARA OXIGENIO NASAL TIPO OCULOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000306782</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>004</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLORETO DE SODIO 09 250ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>68.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>68.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669065</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78279852</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>250.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>018</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.02</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>GEL LUBRIFICANTE INTIMO 250GR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>80005910005</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90122941</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>014</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>58.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>58.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOFOL 10MGML 20ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78246326</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.12</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.12</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML BICO SLIP</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10330669025</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:36:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:36:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90488830</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>40.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA 75MGML 15ML GOTAS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>12</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:57:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:57:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000257242</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.05</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>DETERGENTE ENZIMATICO 5L</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>13</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60033847</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>160.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>160.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>APARELHO ENDOSCOPICOCOLONOSCOPICO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>14</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60028432</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>15.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>15.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>OXIGENIOPOR HORA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>15</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60031840</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE OXIMETRO UTI POR USOSESSAO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>16</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023104</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>163.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>163.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE ANESTESICO 1</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>17</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>18:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>18:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60023180</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>48.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>48.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA DE SALA CIRURGICA RECUPERACAO POS ANESTESICA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>162.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>411.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>248.36</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>66.98</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>40.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>928.84</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1278045</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1278045</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>544202</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730027300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VALESCA ABRAHAM</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>707405022791674</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:05:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>10:05:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40304361</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA LEUC</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.50</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>LAB HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>51577</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>7.50</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>7.50</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1278087</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1278087</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>300606</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>10990000900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA CANDIDA POLLASTRI GIMENES</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704507601340220</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:41:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.14</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:55:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:55:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267298</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 30 1171T MONOSOF NP45330 CT30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>149.58</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>12.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>198.24</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1278088</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1278088</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-30</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>175103</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-30</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730030300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>IVONE CAMPARINI GARCIA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>700408750678850</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-30</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:07:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:07:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>16:48:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>16:48:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267298</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 30 1171T MONOSOF NP45330 CT30</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-01-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>19:14:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>19:14:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>47.43</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>87.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1278857</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1278857</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-01-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>989254</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-03-31</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330189700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>VINICIUS DE OLIVEIRA RIBEIRO</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>706504382701693</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MEDICO PLANTONISTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>01234</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-01-31</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-01-31</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>13:54:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>13:54:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>41001036</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>FACE OU SEIOS DA FACE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>220.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>220.13</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>11</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>ASSEMED ASSESSORIA MEDICA EM DIAGNOSTICOS POR IMAG</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>225125</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225125</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>220.13</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>0.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>220.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1279404</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1279404</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-02-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>150302</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-04-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02410001001</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA CRISTIANE PEREIRA DI MODICA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-02-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>11:56:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:56:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433588</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CAMPO OPERATORIO ESTERIL 25X28 CROCHE PACOTE COM 5 UNI REF7910515</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1000.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:41:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:41:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>180.91</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>221.13</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1279290</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1279290</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-02-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>943598</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-04-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330014100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>GUSTAVIANO ALMEIDA DE OLIVEIRA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>701704278813070</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-02-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:21:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:21:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000081045</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.22</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINANOREPINEFRINA 2 TUBETE 18ML INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:46:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:46:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267506</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>31.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>31.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 50 15501T MONOSOF NP54350 MT25</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>47.43</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>4.22</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>87.65</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>1279285</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>1279285</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2024-02-01</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>515529</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2024-04-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070039200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>RENATA DANIELA NUNES LARA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
<ans:numeroCNS>704808531600642</ans:numeroCNS>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HUI JONG LEE</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>HUI JONG LEE</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>06</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:dataSolicitacao>2024-02-01</ans:dataSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>19225934000150</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>HOSPITAL SANTO ANTONIO</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>9061819</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>02</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
<ans:tipoConsulta>1</ans:tipoConsulta>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:sequencialItem>1</ans:sequencialItem>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>12:39:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>12:39:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>30101549</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E RETALHOS C</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>1.30</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.00</ans:valorTotal>
<ans:equipeSadt>
<ans:grauPart>00</ans:grauPart>
<ans:codProfissional>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000264</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
</ans:codProfissional>
<ans:nomeProf>HUI JONG LEE</ans:nomeProf>
<ans:conselho>06</ans:conselho>
<ans:numeroConselhoProfissional>48831</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225235</ans:CBOS>
</ans:equipeSadt>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>2</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78267250</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.07</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.07</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA GENGIVAL LONGA</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10369460161</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>3</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202531</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>2.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>045</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>18.48</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.96</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ATADURA DE CREPE 10CM ROLO 180M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>8003400027</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>4</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000151157</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>5.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>023</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.15</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CLOREXIDINA AQUOSA 1 1000ML</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>5</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>79433570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>043</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA DE GAZE 13 FIOS PACOTE COM 20 UNIDADES</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>6</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>73640140</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>10.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>038</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FITA MICROPORE 25X10M COR DE PELE 3M</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>0</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>1.67.20.22.</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>7</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70360812</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.31</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.31</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LAMINA PARA BISTURI 15</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10150470234</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>4004.15</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>8</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90456670</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>3.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>012</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.22</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.66</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LIDOCAINA 2 18ML TUBETE INJETAVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>9</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78207991</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVAS ESTERIL 75 PAR</ans:descricaoProcedimento>
<ans:registroANVISA>10092410023</ans:registroANVISA>
<ans:codigoRefFabricante>NAO SE APLI</ans:codigoRefFabricante>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>10</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>14:32:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>14:32:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000267296</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>35.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>35.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MONONYLON PRETO 40 1164T MONOSOF NPXF84340 CT24XF</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:sequencialItem>11</ans:sequencialItem>
<ans:codigoDespesa>07</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2024-02-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>23:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>23:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>18</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>60000465</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.00</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>1.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>36.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>36.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>TAXA COMPACTA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>0.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>36.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>88.09</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>12.66</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorOPME>0.00</ans:valorOPME>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>136.75</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>6f575fc172d9cf1dca146b3a5abcec97</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>