File "FENIX SADT AGOSTO 2019.xml"
Full path: /home/xml/000469/FENIX SADT AGOSTO 2019.xml
File size: 507.54 KiB (519722 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="iso-8859-1"?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas tissV3_02_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>58911</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2019-09-03</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>17:32:49</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:CNPJ>08936432000110</ans:CNPJ>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:versaoPadrao>3.02.00</ans:versaoPadrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>58911</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>490626</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>490626</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>14O12</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00740015200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SAMANTA CRISTINE DE OLIVEIRA NEGRI</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULA TIDEI DE MARCO BONADIA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>200935</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>999999</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>490633</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>490633</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-29</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>12MA20</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-28</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070028900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SILVIO ROGERIO ESTEVAM PALMA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>EDUARDO KUTCHELL DE MARCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>50559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>180.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>180.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MANITOL SOL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-30</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>180.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>273.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>547.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>488812</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>488812</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-27</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>11LX20</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-26</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320091300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA DE LOURDES CAPELIN KANEDA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>180.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>180.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MANITOL SOL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-28</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>330.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>273.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>697.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>484486</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>484486</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>18S20</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320091300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA DE LOURDES CAPELIN KANEDA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-21</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>246.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>484519</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>484519</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-20</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>15P00</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-19</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730000300</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MATIAS MARTINS GARCIA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO AUGUSTO VARGA COSTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>126215</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000144358</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000294260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1045.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1237.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>483214</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>483214</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>07GO26</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320049500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>FRANCISCO DOS SANTOS SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>483219</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>483219</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>12MA14</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020043200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARIA JOSE RODRIGUES NAVARRO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>246.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>483222</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>483222</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>06FM18</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-18</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01320072200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANGELINA OLIVEIRA RODRIGUES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-20</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>246.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>482544</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>482544</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-16</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>13N20</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-15</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330163400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MIGUEL CESAR JARDINI</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>EDUARDO KUTCHELL DE MARCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>50559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-19</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>479857</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>479857</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>20U08</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730004700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANTONIA DE MORAES XAVIER</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>246.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>480723</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>480723</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>12MA08</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01670004600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>DARCY RODRIGUES DO AMARAL</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VERONICA BRAVO DIEGUEZ</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>187626</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>999999</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000144358</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000294260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1045.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1237.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>480822</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>480822</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-13</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>12MA04</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-12</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00030002000</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NAIR SQUILASSI DA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>VERONICA BRAVO DIEGUEZ</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>187626</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>999999</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000144358</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000294260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-13</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1045.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1237.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>478670</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>478670</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>13N02</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040100501</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>HEITOR THOMAZ SOUBIHE JUNIOR</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULA TIDEI DE MARCO BONADIA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>200935</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>999999</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>479882</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>479882</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-12</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>18S22</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-11</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040047700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>NELSON CAMPOS MARTINI</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JOSE LUIZ PACCOS</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>067111</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000144358</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000294260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-12</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1045.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1237.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>478326</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>478326</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>11LX18</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01710045700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ELIZA MARIA GOMES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201252</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPICO FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>84.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>84.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>84.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>279.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>431.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>478714</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>478714</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-09</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>12MA02</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-08</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02180010400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CARMEN MARIA DE QUEIROZ SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ERNESTO CARLOS SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>73119</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102068</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000132204</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>800.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>800.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ESOFAGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-09</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>817.07</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1009.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>477837</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>477837</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>18S00</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03290000201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDERSON ANDRE DE OLIVEIRA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ERNESTO CARLOS SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>73119</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102068</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000132204</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>800.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>800.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ESOFAGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>817.07</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1009.51</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>477857</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>477857</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-08</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>20U10</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-07</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00010005700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ROBERTO MARIANO LEITE</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO AUGUSTO VARGA COSTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>126215</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000144358</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000294260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-08</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1045.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1237.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>476023</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>476023</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>05EJ22</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040092400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>SANTA ALVES PEREIRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>246.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>476030</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>476030</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>03CF22</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330083900</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARINALVA LOURENCO ANDRADE</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULA TIDEI DE MARCO BONADIA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>200935</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>999999</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-07</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>475104</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>475104</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>05EJ24</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01310066200</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>PERICLES LOPES SANT ANA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>JULIANO CORREA DE BRITO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>108573</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>246.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>843.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>475107</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>475107</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>08HQ08</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-04</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730004700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANTONIA DE MORAES XAVIER</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>31602240</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ANESTESIA PARA DENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>180.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>180.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MANITOL SOL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>330.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>273.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>697.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>475807</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>475807</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>15P08</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01730004700</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANTONIA DE MORAES XAVIER</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202542</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>POLIPECTOMIA DE COLON</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>180.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>180.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>72470984</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>900.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>900.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>ALCA POLIPECTOMIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>180.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>900.00</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>0.00</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1080.00</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>476074</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>476074</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-06</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>11LX20</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-05</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00020082600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>CLEIDE APARECIDA DA ROCHA SIMAO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>MARCELO AUGUSTO VARGA COSTA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>126215</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000144358</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.25</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.25</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000294260</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1045.28</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1237.72</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>474059</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>474059</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>14O00</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>02900000400</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>FABIO ABUJAMRA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>KATHERINE PEDROSO RODRIGUES</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>102752</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>474097</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>474097</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-08-02</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>16Q00</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-10-01</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>03290000201</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>ANDERSON ANDRE DE OLIVEIRA SILVA</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ERNESTO CARLOS SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>73119</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>180.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>180.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MANITOL SOL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>180.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>273.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>547.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>464551</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>464551</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-07-19</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>11LX12</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-09-17</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00070033500</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EUNICE MENDES TENORIO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>EDUARDO KUTCHELL DE MARCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>50559</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102068</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102084</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>PHMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA 01 CANAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>210.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>210.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000132204</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>800.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>800.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ESOFAGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>00</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>0000132188</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>400.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>400.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA PHMETRIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70849200</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MICROPORE 25 mm ( 20 cm ) -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70849404</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.04</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.04</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MICROPORE 50mm ( 20 cm ) -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705348</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 20 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>360.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1217.14</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>42.44</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1619.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>472330</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>472330</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-07-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>06FM00</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-09-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00750000600</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>EVERTON RIBEIRO DE CAMARGO</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40202615</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>96.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>96.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875138</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>30.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>30.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BOCAL ENDOSCOPICO DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70875162</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>250.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>250.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PINCA BIOPSIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.72</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.72</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90048601</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>3.90</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>3.90</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA SPRAY -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>96.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>529.62</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>67.73</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>693.35</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>472356</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>472356</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2019-07-31</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>14O18</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2019-09-29</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01330072100</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>DEBORA CRISTINA MICHENIN MARIZ</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>PAULA TIDEI DE MARCO BONADIA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>200935</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>999999</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201171</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>60.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>60.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.17</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.17</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176221</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>23.51</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>23.51</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70176493</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS 01 PACOTE -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70857423</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.52</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.52</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL 3 PARES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.50</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.50</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.85</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.85</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.49</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.49</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.03</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.03</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.64</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.64</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100158</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.61</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.61</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MANITOL SOL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047087</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.79</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.79</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.21</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.21</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90055802</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>6.35</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>6.35</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90100026</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.60</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.60</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA 0,9% 100 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2019-08-01</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90016726</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>25.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>25.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>60.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>273.13</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>94.45</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>427.58</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>d3eb50a5702e0783e22e79c111fb122e</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>