File "FENIX SADT JANEIRO 2021.xml"
Full path: /home/xml/000469/FENIX SADT JANEIRO 2021.xml
File size: 35.7 KiB (36553 bytes)
MIME-type: text/xml
Charset: utf-8
<?xml version="1.0" encoding="iso-8859-1"?>
<ans:mensagemTISS xmlns:ans="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas tissV3_02_00.xsd">
<ans:cabecalho>
<ans:identificacaoTransacao>
<ans:tipoTransacao>ENVIO_LOTE_GUIAS</ans:tipoTransacao>
<ans:sequencialTransacao>66870</ans:sequencialTransacao>
<ans:dataRegistroTransacao>2021-01-31</ans:dataRegistroTransacao>
<ans:horaRegistroTransacao>08:41:30</ans:horaRegistroTransacao>
</ans:identificacaoTransacao>
<ans:origem>
<ans:identificacaoPrestador>
<ans:CNPJ>08936432000110</ans:CNPJ>
</ans:identificacaoPrestador>
</ans:origem>
<ans:destino>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
</ans:destino>
<ans:versaoPadrao>3.02.00</ans:versaoPadrao>
</ans:cabecalho>
<ans:prestadorParaOperadora>
<ans:loteGuias>
<ans:numeroLote>66870</ans:numeroLote>
<ans:guiasTISS>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>735818</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>735818</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2020-12-18</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>437624</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2021-02-16</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>01260000103</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>MARCIA PEREIRA RODRIGUES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>CAIO MARIO LO TURCO</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>68114</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40201082</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>180.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>180.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014370</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 30 8 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70014353</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.36</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.36</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGULHA HIPODERMICA 40 12 -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70139164</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>100.45</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>100.45</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER IV TERAPIA INTRAVENOSA BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78204658</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>7.40</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>7.40</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER NASAL OXIGENIO TIPO OCULOS -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202868</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202655</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>5.20</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>5.20</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA GAZE 75 75 13 FIOS -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70223769</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>34.93</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>34.93</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO DE INFUSAO MULTIPLA 2 VIAS POLIFIX -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70222851</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>97.83</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>97.83</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>EQUIPO PARA INFUSAO IV -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78208149</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>9.24</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>9.24</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705330</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.80</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.80</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 10 ML LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70705313</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>2.08</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>2.08</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 5 ml LUER SLIP BD -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90007131</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.54</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.54</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA DILUENTE PARA INJECAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90032772</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1.78</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1.78</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BUSCOPAN SIMPLES -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90105940</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>8.01</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>8.01</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>FENTANIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90075900</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>27.82</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.82</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MANITOL SOL 250 ML -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90350880</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.73</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.73</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MIDAZOLAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90376366</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.28</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.28</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>NARCAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90047729</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>26.30</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>26.30</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>PROPOVAN -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90302010</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.99</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.99</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SIMETICONA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90222377</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>12.26</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>12.26</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SOL FISIOLOGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-06</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.68</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>180.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>274.41</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>117.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>571.80</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
<ans:guiaSP-SADT>
<ans:cabecalhoGuia>
<ans:registroANS>420271</ans:registroANS>
<ans:numeroGuiaPrestador>740441</ans:numeroGuiaPrestador>
</ans:cabecalhoGuia>
<ans:dadosAutorizacao>
<ans:numeroGuiaOperadora>740441</ans:numeroGuiaOperadora>
<ans:dataAutorizacao>2021-01-05</ans:dataAutorizacao>
<ans:senha>09IS14</ans:senha>
<ans:dataValidadeSenha>2021-03-06</ans:dataValidadeSenha>
</ans:dadosAutorizacao>
<ans:dadosBeneficiario>
<ans:numeroCarteira>00040124601</ans:numeroCarteira>
<ans:atendimentoRN>N</ans:atendimentoRN>
<ans:nomeBeneficiario>LUCI CARVALHO GOMES</ans:nomeBeneficiario>
</ans:dadosBeneficiario>
<ans:dadosSolicitante>
<ans:contratadoSolicitante>
<ans:codigoPrestadorNaOperadora>07891932808</ans:codigoPrestadorNaOperadora>
<ans:nomeContratado>ERNESTO CARLOS SILVA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoSolicitante>
<ans:profissionalSolicitante>
<ans:nomeProfissional>ERNESTO CARLOS SILVA</ans:nomeProfissional>
<ans:conselhoProfissional>6</ans:conselhoProfissional>
<ans:numeroConselhoProfissional>73119</ans:numeroConselhoProfissional>
<ans:UF>35</ans:UF>
<ans:CBOS>225165</ans:CBOS>
</ans:profissionalSolicitante>
</ans:dadosSolicitante>
<ans:dadosSolicitacao>
<ans:caraterAtendimento>1</ans:caraterAtendimento>
</ans:dadosSolicitacao>
<ans:dadosExecutante>
<ans:contratadoExecutante>
<ans:cnpjContratado>08936432000110</ans:cnpjContratado>
<ans:nomeContratado>DMT ASSISTENCIA MEDICA LTDA</ans:nomeContratado>
</ans:contratadoExecutante>
<ans:CNES>5406145</ans:CNES>
</ans:dadosExecutante>
<ans:dadosAtendimento>
<ans:tipoAtendimento>05</ans:tipoAtendimento>
<ans:indicacaoAcidente>9</ans:indicacaoAcidente>
</ans:dadosAtendimento>
<ans:procedimentosExecutados>
<ans:procedimentoExecutado>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:procedimento>
<ans:codigoTabela>22</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>40102025</ans:codigoProcedimento>
<ans:descricaoProcedimento>MANOMETRIA ANORRETAL</ans:descricaoProcedimento>
</ans:procedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1</ans:quantidadeExecutada>
<ans:viaAcesso>1</ans:viaAcesso>
<ans:tecnicaUtilizada>1</ans:tecnicaUtilizada>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>150.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>150.00</ans:valorTotal>
</ans:procedimentoExecutado>
</ans:procedimentosExecutados>
<ans:outrasDespesas>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78424275</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>10.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>10.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AVENTAL DESCARTAVEL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78324424</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>21.13</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>21.13</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>BALAO MANOMETRIA ANORRETAL DISTENSAO RETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78324220</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>1000.00</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>1000.00</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>CATETER SONDA MANOMETRIA ANORRETAL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78202868</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>11.76</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>11.76</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>COMPRESSA CIRURGICA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>78208149</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>4.62</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>4.62</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>LUVA CIRURGICA ESTERIL -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70849404</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>0.43</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>0.43</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>MICROPORE 50mm -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>03</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>19</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>70704155</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>27.55</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>27.55</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>SERINGA 60 ml -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90019520</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>16.71</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>16.71</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>AGUA PARA IRRIGACAO -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
<ans:despesa>
<ans:codigoDespesa>02</ans:codigoDespesa>
<ans:servicosExecutados>
<ans:dataExecucao>2021-01-05</ans:dataExecucao>
<ans:horaInicial>10:00:00</ans:horaInicial>
<ans:horaFinal>11:00:00</ans:horaFinal>
<ans:codigoTabela>20</ans:codigoTabela>
<ans:codigoProcedimento>90257570</ans:codigoProcedimento>
<ans:quantidadeExecutada>1.0000</ans:quantidadeExecutada>
<ans:unidadeMedida>036</ans:unidadeMedida>
<ans:reducaoAcrescimo>0.00</ans:reducaoAcrescimo>
<ans:valorUnitario>14.68</ans:valorUnitario>
<ans:valorTotal>14.68</ans:valorTotal>
<ans:descricaoProcedimento>XYLOCAINA GELEIA -</ans:descricaoProcedimento>
</ans:servicosExecutados>
</ans:despesa>
</ans:outrasDespesas>
<ans:valorTotal>
<ans:valorProcedimentos>150.00</ans:valorProcedimentos>
<ans:valorDiarias>0.00</ans:valorDiarias>
<ans:valorTaxasAlugueis>0.00</ans:valorTaxasAlugueis>
<ans:valorMateriais>1075.49</ans:valorMateriais>
<ans:valorMedicamentos>31.39</ans:valorMedicamentos>
<ans:valorGasesMedicinais>0.00</ans:valorGasesMedicinais>
<ans:valorTotalGeral>1256.88</ans:valorTotalGeral>
</ans:valorTotal>
</ans:guiaSP-SADT>
</ans:guiasTISS>
</ans:loteGuias>
</ans:prestadorParaOperadora>
<ans:epilogo>
<ans:hash>fab612a8e29dac3a18e97cb39ece74d0</ans:hash>
</ans:epilogo>
</ans:mensagemTISS>